O PROCESSO DE
REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE NO ESTADO DO PARANÁ E O DESENVOLVIMENTO DA 20ª REGIONAL
DE SAÚDE – TOLEDO
Alícia Mallmann[1]
RESUMO
O processo de
regionalização da saúde tem início no Brasil a partir da promulgação da
Constituição Federal de 1988. Deste modo, o artigo que segue tem por objetivo
descrever o surgimento do Sistema Único de Saúde (SUS) e o modo como a partir
da efetivação do SUS ocorreu o processo de regionalização da saúde,
especificamente na divisão do Estado do Paraná em 22 regionais de saúde. O
objetivo é compreender este processo no Estado do Paraná e explicitar o
surgimento e o desenvolvimento da 20ª Regional de Saúde que está situada na
cidade de Toledo.
Palavras-chave: Regionalização;
Sistema Único de Saúde (SUS); Paraná.
INTRODUÇÃO
Este artigo resulta de indagações advindas a partir dos
conteúdos ministrados na disciplina de Política Social e Serviço Social III do
curso de Serviço Social da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE
–, campus de Toledo, pela docente
Dra. Cristiane Sander e também por se tratar de um critério de nota da
disciplina. O assunto escolhido relaciona-se com a o desenvolvimento do Estágio
Supervisionado em Serviço Social I e II – critério obrigatório – pela autora,
que realiza-se na 20ª Regional de Saúde no município de Toledo.
O artigo tem como objetivo geral compreender o processo de
regionalização da Saúde no Estado do Paraná, na medida em que no primeiro ponto
busca-se demarcar o percurso histórico de criação do Sistema Único de Saúde
(SUS), no qual consistem as bases para a implementação da regionalização da
saúde brasileira, tendo sua efetivação somente a partir da promulgação da
Constituição Federal de 1988. No segundo ponto será desenvolvido o processo de
regionalização da Saúde ocorrido especificamente no Estado do Paraná a partir
do movimento de efetivação e de conquista advindos com a implementação do SUS.
No terceiro e último ponto será desenvolvido e explicitado o processo de
criação da 20ª Regional de Saúde na cidade de Toledo. Compreender toda esta
trajetória histórica do percurso de regionalização da Saúde no estado do Paraná
e o desenvolvimento da 20ª Regional de Saúde consiste, pois, no objetivo
central que esta sistematização de ideias se propõe a desenvolver.
1 HISTÓRICO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
E OS PRINCÍPIOS ADMINISTRATIVOS QUE O NORTEIAM
Em 1986 aconteceu a VIII
Conferência Nacional da Saúde, onde o debate foi à criação de um sistema
nacional de saúde. Conforme Rizzotto (1999), as propostas foram: a mudança no
novo modelo assistencial vigente; a formulação de um novo conceito de saúde; e
a organização dos recursos humanos de saúde. Deste modo, ocorreu o nascimento
do Sistema Único de Saúde (SUS), antes da promulgação da Constituição Federal
em 1988, ou seja, já havia, no Braisl, uma estrutura de uma demanda que pulsava
por uma saúde de qualidade.
Em 1987 foi implementado o
Sistema Unificado Descentralizado de Saúde (SUDS) como uma consolidação das
Ações Integradas da Saúde (AIS), que segundo Rizzotto (1999), adotou como
diretrizes: a universalização e a equidade no acesso aos serviços; à
integralidade dos cuidados; a regionalização dos serviços de saúde e implementação
de distritos sanitários; a descentralização das ações de saúde; o
desenvolvimento de instituições colegiadas gestoras; e o desenvolvimento de uma
política de recursos humanos. Neste mesmo ano, foi formada também a Assembleia
Nacional Constituinte, responsável por elaborar e escrever a nova Constituição
Federal.
Em 5 de outubro de 1988 foi
promulgada a Constituição da República Federativa, o que deu início – de forma
efetiva – ao SUS. Esta constituição é chamada, de acordo com Ulisses Guimarães
de “Constituição Cidadã” e traz consigo o tripé da Seguridade Social, a saber:
em seus artigos 196 a 200: a Saúde como direito universal; em seus artigos 201
e 202: a Previdência Social que será organizada sob a forma de regime geral, de
caráter contributivo e de filiação obrigatória; e em seus artigos 203 a 204: a
Assistência Social que se limita a quem dela necessitar. A Saúde então passou,
a partir deste momento, a ser definida como:
[...] direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças
e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços
para sua promoção, proteção e recuperação. (BRASIL, art. 196, 1988).
Desta forma, dá-se início, a partir deste
momento histórico, uma nova configuração de Saúde no Brasil. Antes da
existência e da consolidação do SUS, de acordo com Rizzotto (1999), o retrato
da saúde era expresso mediante: a centralização dos recursos e do poder da
esfera federal; as ações eram voltadas para a atenção curativa e medicamentosa;
os serviços eram exclusivos para contribuintes; não havia a participação da
comunidade; e a saúde era entendida como a ausência de doença. Com o surgimento
e a legitimação do SUS ocorreram mudanças significativas nessa estrutura que
até então se apresentava. Desta forma, após a implementação do SUS: as ações
passaram a ser voltadas para a prevenção, promoção, proteção e reabilitação da
saúde; passou a haver investimentos nas ações preventivas; o controle social
passou a existir devido à existência de conselhos e confederações de saúde devidamente
regulamentadas; e ocorreu o processo de municipalização, fazendo com que a qualidade
e o acesso chegassem à população. Deste modo, o novo modelo que se instaura de
atenção à saúde passou a ir além da relação medicamentosa que até então se
evidenciava no Brasil.
De acordo com Jovchelovitch
(1998), a descentralização e a municipalização tiveram início no Brasil após a
promulgação da Constituição Federal de 1988, fato que evidencia-se claramente
no âmbito da saúde. Deste modo, para que este processo se efetivasse, foi
necessário que ocorresse o reconhecimento de que cada município possui
características próprias demarcadas pela sua história política, geográfica,
pela sua população e pelo seu desenvolvimento mediante os sujeitos pertencentes
a cada localidade. Desta forma, “Reconhecer o múltiplo e o único, o local e o
diverso nos municípios brasileiros é condição essencial para que possamos nos
debruçar no processo de descentralização e municipalização no Brasil”
(JOVCHELOVITCH, 1998, p. 35). Entender as especificidades dos municípios brasileiros
é imprescindível para a legitimação da descentralização da saúde.
A partir da década
de 1990, com a publicação das normas do SUS a descentralização, que de acordo
com Souza (2010), significa essencialmente a partilha do poder, ou seja,
corresponde a uma aproximação do Estado com a população, implicando no
desenvolvimento de dois condicionantes: a estadualização ou a municipalização das
ações e serviços do sistema de saúde tem sido uma das diretrizes norteadoras do
processo de construção da saúde no Brasil. Em 2001, a Norma Operacional de
Assistência à Saúde (NOAS) promoveu no país uma ampla discussão visando
organizar a assistência à saúde, entretanto, devido às normas específicas por
ela estabelecidas e às diferentes realidades encontradas em um país com
dimensões continentais tão diversas como o Brasil, esta acabou por não
conseguir atingir seus objetivos.
Diante deste contexto, surgiu o Pacto pela Saúde, que de acordo com o Ministério da Saúde (2004)
é o resultado do processo de negociação envolvendo os compromissos da operacionalização
do SUS entre os gestores das três esferas de governo – federal, estadual e
municipal –, na perspectiva de superar problemas políticos, técnicos e
administrativos que dificultam a participação mais efetiva e autônoma dos
municípios na gestão do SUS. Foi aprovado por unanimidade pelo Conselho
Nacional de Saúde e publicado na Portaria nº 399/GM, de 22 de fevereiro de
2006. Sua finalidade maior consiste em promover a melhoria na quantidade e
qualidade dos serviços ofertados à população e a garantia do acesso de todos a
esses serviços. O Pacto estabelece ainda, compromissos e metas sanitárias a
serem cumpridas, tanto no controle de doenças, quanto no cuidado mais
qualificado para grupos da população que querem atendimento diferenciado no
sentido do compromisso com a equidade.
Desta forma, a
partir das experiências da Norma Operacional de Assistência Social (NOAS) no
período de 2001/2002 foi possível retomar as discussões acerca da questão da
regionalização propondo um movimento mais dinâmico e flexível. Deste modo,
foram implantados por meio dos Colegiados de Gestão Regional (CGR) espaços
regionais de planejamento e gestão, em âmbito municipal e estadual visando à
implementação da Regionalização Solidária e Cooperativa. Esta ação proporcionou
os meios necessários para melhorar a coordenação e integração dos cuidados com
a saúde, os custos destes e proporcionar a escala mais adequada com uma maior
participação dos cidadãos no processo de tomada de decisão.
Segundo Teixeira (2002), o debate em torno das estratégias de mudança do
sistema de serviços de saúde – com o intuito de que este venha a garantir a
integralidade do cuidado – não é algo totalmente novo, pois ocorreu em vários
países do mundo ocidental, desde o século passado. As políticas e reformas
desenvolvidas em vários sistemas de saúde no mundo, como Inglaterra, Suécia,
Dinamarca, Canadá, Itália, entre outros, contribuíram para a sistematização de
vários princípios organizativos, que foram assumidos, na legislação brasileira,
como “diretrizes estratégicas” para a organização do SUS, que se expressam:
pela descentralização da gestão dos recursos; pela regionalização e
hierarquização das unidades de produção de serviços; e pela integração das
ações promocionais, preventivas e curativas.
No próximo ponto que segue, buscar-se-á explicitar o modo como ocorreu
a divisão do Estado do Paraná no que se refere a sua divisão em regionais de
saúde. São 22 regionais no Estado, esta divisão se deu mediante critérios que a
seguir serão desenvolvidos.
2 A REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE NO ESTADO DO
PARANÁ
De acordo com Teixeira (2002), a regionalização e a hierarquização dos
serviços, dizem respeito à forma de organização dos estabelecimentos (unidades
de unidades) entre si e com a população usuárias. A regionalização dos serviços
implica a delimitação de uma base territorial, que de acordo com Degenszajn
(2008, p. 210), “[...] tem sido incorporada ao debate e às diretrizes das
políticas sociais, conectada à descentralização e à regionalização das
intervenções políticas em distintas áreas, como saúde, educação assistência
social [...]”. Deste modo, essa divisão de Regionais de Saúde do Estado do
Paraná não só leva em conta a divisão político-administrativa do país, mas
também contempla a delimitação de espaços territoriais específicos para a
organização das ações de saúde, subdivisões ou agregações do espaço
político-administrativo.
A regionalização,
conforme o Conselho Nacional dos
Secretários de Saúde (CONASS,
2009), é uma das diretrizes do SUS que orienta à descentralização de ações e
serviços de saúde. Ao se constituírem as regiões, fez-se necessário considerar
alguns critérios, a saber: a contiguidade intermunicipal; a existência entre
esses municípios de algumas identidades sociais, econômicas e culturais; de um
sistema de transporte e comunicação entre municípios e regiões; a identificação
dos fluxos assistenciais; e a avaliação da disponibilidade de recursos humanos,
físicos, equipamentos e insumos em escala adequada à qualidade e ao acesso.
De acordo com Mendes
(2011), na saúde evidencia-se uma relação estreita entre qualidade e
quantidade, assim como uma relação dialética entre escala e acesso, nestes
casos apesar de haver alguns serviços com baixa procura, deve-se garantir o
acesso a toda a população. Todos esses critérios precisam ser analisados
conforme as peculiaridades e particularidades de cada região e estado, para que
deste modo seja possível definir os territórios sanitários que diferem dos territórios
político administrativos ainda vigentes em várias regiões do país. Os
territórios político administrativos são pré-definidos pela divisão político-administrativa
do país, dos estados e dos municípios e necessariamente não são considerados na
sua conformação os critérios dos territórios sanitários. Ao definirem-se
os territórios sanitários, é preciso estabelecer a abrangência das ações e
serviços e a responsabilidade dos gestores do SUS. De acordo com o Pacto pela Saúde,
regulamentando pela Portaria
nº 399/GM de 2006, os objetivos
da Regionalização consistem em:
Ø Garantir acesso, resolutividade e qualidade
às ações e serviços de saúde cuja complexidade e contingente populacional
transcendam a escala local/municipal;
Ø Garantir o direito à saúde, reduzir
desigualdades sociais e territoriais, de modo a promover a equidade;
Ø Garantir a integralidade na atenção à saúde
por meio da organização de redes de atenção à saúde integrada;
Ø Potencializar o processo de
descentralização, fortalecendo os estados e municípios para exercerem papel de
gestores e organizarem as demandas nas diferentes regiões;
Ø Racionalizar os gastos de forma a otimizar
os recursos e possibilidades, ganhos em escala nas ações e serviços de saúde de
abrangência regional.
Deste modo, a partir da NOAS/2002, o processo de regionalização teve
maior impulso devido à necessidade de uma organização mais eficiente e de maior
qualidade no acesso da população aos serviços de saúde apresentando resultados
positivos relacionados que entre outros fatores são vinculados ao financiamento
e aumento na transferência de recursos direto do gestor federal para as esferas
estaduais e municipais. Este processo, segundo Scherer (2011), vem fortalecendo
a capacidade institucional dos estados e municípios na gestão do sistema de
saúde e expandindo as redes de serviços de saúde nos mesmos.
Entretanto, de acordo com as Diretrizes para Organização das Redes de
Atenção à Saúde do SUS, o avanço da descentralização[2]
evidenciou a necessidade de enfrentamento de um conjunto de problemas, tanto no
campo da gestão, como no que se refere à organização de redes de atenção à
saúde. No que se refere à gestão, muitos Estados ainda não assumiram plenamente
as suas funções de coordenação e de regulação do sistema de saúde e no que se
refere à organização da rede de atenção a saúde também não há ainda a definição
de mecanismos para o planejamento e gestão regional das redes de atenção à
saúde. Deste modo, é possível dizer que o processo de descentralização e
regionalização da saúde tem apresentado avanços, mas ainda há muito o que
melhorar.
Assim,
no que se refere a Política de Saúde no Estado do Paraná, de acordo com
o Plano Diretor de Regionalização: Hierarquização e Regionalização da
Assistência à Saúde (2009) existem 22 regionais de saúde, a saber: 1ª
Paranaguá, 2ª Curitiba, 3ª Ponta Grossa, 4ª Irati, 5ª Guarapuava, 6ª União da
Vitória, 7ª Pato Branco, 8ª Francisco Beltrão, 9ª Foz do Iguaçu, 10ª Cascavel,
11ª Campo Mourão, 12ª Umuarama, 13ª Cianorte, 14ª Paranavaí, 15ª Maringá, 16ª
Apucarana, 17ª Londrina, 18ª Cornélio Procópio, 19ª Jacarezinho, 20ª Toledo,
21ª Telêmaco Borba e 22ª Ivaiporã.
No Brasil, a proposta de implantação de Regionais de Saúde surgiu
efetivamente com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) e está implícita nos
princípios e diretrizes deste Sistema, sendo possível identificar na Lei
Orgânica da Saúde 8.080/1990 que além da proposta de implantação de Regionais
de Saúde, já se colocava a importância da hierarquização e a regionalização da
rede de serviços de saúde.
No próximo ponto, será explicitado a implantação e o modo como ocorreu
o surgimento da 20ª Regional de Saúde no estado do Paraná, localizada na cidade
de Toledo.
3 A 20ª REGIONAL DE SAÚDE EM TOLEDO
Antes da criação
da 20ª Regional de Saúde em Toledo, havia o 21º Distrito Sanitário que fora
criado em agosto de 1986, como resultado de um movimento político do Partido do
Movimento Democrático Brasileiro (PMDB), devido a uma necessidade
técnico-administrativa na formação de uma regionalização que abrangesse as
cidades do extremo oeste paranaense conforme deliberação nº 17/1986.
De acordo com
Casagrande (1992), a 20ª Regional de Saúde teve seu Regimento Interno e
Estrutura Organizacional aprovada em 1988/1989, pelo Presidente do Conselho de
Administração da Fundação Caetano Munhoz da Rocha, Secretário de Estado da
Saúde, Delcino Tavares da Silva, conforme Deliberação nº 116/1989.
Em 10 de fevereiro
de 1988, a 20ª Regional de Saúde teve sua área de atuação definida pelo Decreto
nº 2441 do Governo do Estado do Paraná, pela deliberação 110/1988 do Conselho
de Administração da Fundação Caetano Munhoz da Rocha e pelo Projeto de
Regionalização e Hierarquização dos Serviços de Saúde, aprovado em 18 de agosto
de 1988, pelo Secretário de Estado da Saúde, onde ficavam definidos doze
municípios que pertenceriam a esta regional, a saber: Assis Chateaubriand,
Diamante do Oeste, Guaíra, Marechal Candido Rondon, Nova Santa Rosa, Outro
Verde do Oeste, Palotina, Santa Helena, São José das Palmeiras, Terra Roxa,
Toledo e Tupãssi. Posteriormente foram incorporados mais seis municípios:
Quatro Pontes, Entre Rios do Oeste, São Pedro do Iguaçu, Mercedes, Maripá e
Pato Bragado conforme processo de municipalização dos mesmos (Casagrande, 1992).
Desta forma, conforme
Couto (2012), as Regionais de Saúde têm como objetivos: assessorar, monitorar e
avaliar as ações e serviços de saúde dos municípios nas áreas de Vigilância em
Saúde, Gestão e Atenção em Saúde e Administração Regional, respeitando cada qual
com suas particularidades.
De acordo com o Regimento Interno da Instituição 20ª Regional de Saúde,
em seu art. 2º consta que cabe a regional “[...] apoiar os municípios em todas
as áreas de influenciar na gestão das questões regionais, fomentando a busca
continua e crescente de eficiência com qualidade”. Cabendo ainda:
[...] formular, pactuar,
implantar e implementar políticas de saúde para áreas prioritárias; responder
pela integralidade da atenção à saúde e participar do financiamento do SUS. Em
conjunto com os municípios e a União, a SESA apoia técnica, política e
financeiramente os municípios. Coordena e organiza processos de abrangência
estadual e que desenvolvam relações intermunicipais, formulando e implementando
o processo permanente de planejamento orientado por problemas e necessidades em
saúde para a construção do Plano Estadual de Saúde. Sua atribuição também é a
de regular, monitorar, avaliar e auditar as ações, os serviços e os sistemas de
saúde. (PLANO ESTADUAL DE SAÚDE, 2008-2011, p. 7).
No que se refere
às Seções e Divisões, estas possuem funções de acordo com as normativas legais
e atuam seguindo o Plano Estadual de Saúde em vigência, com programas e
projetos assim propostos, além de agir em concordância com as realidades
sanitárias de cada município.
Assim, a
Secretária do Estado de Saúde do Paraná (SESA, 2009) tem como objetivo manter
uma política em construção permanente, com um modelo de saúde que cumpra com as
funções sociais de promoção, prevenção, monitoramento e avaliação da atenção à
saúde, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida da população do Estado
do Paraná. Deste modo, pode-se considera que o processo de regionalização da
saúde no estado do Paraná tem se caracterizado de modo muito positivo, na
medida em que tem ampliado o acesso da população aos serviços de saúde assim
como proporcionado melhores condições de acesso a população.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir do percurso explicitado acerca do processo de
regionalização da saúde no estado do Paraná, pode-se considerar que esse
movimento é de suma importância para a ampliação do acesso a população usuária
da saúde que a partir da Constituição Federal de 1988 ganhou estatuto de
direito universal, gratuito e de dever do Estado.
Deste modo, pode-se considerar que o Estado do Paraná tem
cumprido com as normas e leis estabelecidas pela Constituição Federal, no
quesito a política de saúde. No entanto, ainda há muito para melhorar, mas é
importante salientar a trajetória da regionalização da saúde, na medida em que
tem proporcionado a sua população – mesmo que em alguns lugares de difícil
acesso e precário – a ampliação da saúde. Trata-se de um processo que está sempre
em construção, que a cada dia expõe novas demandas e exige novas ações a serem
pensadas e desenvolvidas. Assim, pode-se concluir que a regionalização
possibilitou a ampliação, e muito, do acesso da população a rede de atendimento
a saúde. A regionalização trouxe à população usuária a possibilidade do acesso a
inúmeros serviços, que antes não existiam; trouxe a importância do cuidado com
a saúde e com a prevenção que era inexistente até este momento, proporcionando
a partir disto, uma maior qualidade de vida e também uma vida mais saudável e
longa a população.
REFERÊNCIAS
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em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/ConstituicaoCompilado.htm>.
Acesso em 14 set. 2016.
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BRASIL. Dialogando sobre o Pacto pela Saúde.
Secretaria de Gestão Estratégica e participativa. Brasília: Ministério da
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COUTO, Rafaela
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de estágio em serviço social, 2012.
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MENDES, Eugênio Vilaça. As redes de atenção a saúde. Organização
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MINISTÉRIO DA SAÚDE. Política e desenvolvimento para o SUS,
caminhos para a educação permanente em saúde: pólos de educação permanente
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RIZZOTTO,
Maria Lucia Frizon. História da Enfermagem
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Acessado em
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de Oliveira. Participação e controle
social. In: SALES, Mione A.; MATOS, Maurílio C. de.; LEAL, Maria C. (Orgs.).
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TEIXEIRA, Carmem Fontes. O SUS e a
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VIEIRA, Evaldo. Democracia e Política Social. Polemicas do Nosso Tempo. Nº 49. Cortez:
São Paulo, 1992.
[1]
Alícia Beatriz Mallmann Piccinin, acadêmica
do 4º ano do curso de Serviço Social na
Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE – campus de Toledo,
alicia.mallmann@gmail.com.
[2]
De acordo com Jovchelovitch (1998, p. 38), “A descentralização implica a
existência de uma pluralidade de nível de decisão exercida de forma autônoma
pelos órgãos independentes do centro. Para Uga (1991) ela é entendida enquanto
um processo de distribuição de poder que pressupõe, por um lado, a
redistribuição dos espaços de exercício de poder – ou dos objetos de decisão –,
isto é, das atribuições inerentes a cada esfera de governo e, por outro, a
redistribuição dos meios para exercitar o poder, ou seja, os recursos humanos,
financeiros e físicos”.
